Généralités Douleurs neurologiques Douleurs issues d'une lombalgie


Généralités

Douleur liée à un nerfDifférents types de douleur

On distingue deux grands types de douleurs lombaires et des membres inférieurs :

  1. Les douleurs issues d'une lombalgie commune
    Elles sont dues à un problème mécanique du segment mobile lombaire (articulaires, ligaments, muscles). Elles sont responsables de douleurs irradiant depuis la colonne vertébrale (vertèbres D12 à L1) jusque derrière les genoux.
  2. Les douleurs liées à un nerf
    Elles sont liées aux racines nerveuses (nerf sciatique ou nerf crural) qui transitent par la colonne lombaire pour descendre dans les membres.

D'autres douleurs peuvent exister localement le long de la jambe (douleurs neurologiques locales ou vasculaires), sans rapport avec un problème vertébral, elles ne sont pas traitées ici.

Pourquoi les distinguer ?

Les douleurs diffusant dans les membres inférieurs sont plus souvent liées à une lombalgie plutôt qu'à une cause neurologique.

Néanmoins, dans le langage commun, une douleur partant du dos et descendant le long de la jambe est généralement appelée une "sciatique" et est attribuée à une atteinte du nerf sciatique.

Cette confusion démotive souvent le patient ou le détourne de ses actions utiles à la prise en charge de la lombalgie.

 


Douleurs neurologiques

Mécanisme de la douleur neurologiqueMécanismes

Les nerfs sortent de la colonne vertébrale par des voies de passage droite et gauche (foramens) constituant un véritable "tunnel" en chicane où ils peuvent entrer en conflit (compression, étirement, adhérences...) avec d'autres structures (disque, ligaments, ossifications...). Ce conflit est responsable d'une douleur irradiant de façon plus ou moins complète dans le membre inférieur, le long du nerf. La douleur est neurologique.

Dans certains cas, il n'existe pas de conflit, mais le nerf lui-même est pathologique. On parle alors de neuropathie. Cette neuropathie peut être à l'origine de douleurs diffusant dans tout le nerf.


Types de douleursLes différents types

Selon la vertèbre où la douleur prend son origine, on différencie :

  1. la cruralgie (qui concerne le nerf crural), issue de la vertèbre lombaire L4 : la douleur descend le long de la face antérieure de la cuisse et se prolonge en descendant le long de la face interne de jambe.
  2. la sciatique L5 (qui concerne le nerf sciatique), issue de la vertèbre lombaire L5 : la douleur descend le long de la face externe de la fesse, de la cuisse puis de la jambe et de la cheville, elle passe sur le dessus du pied pour atteindre le gros orteil.
  3. la sciatique S1, issue de la première vertèbre sacrée S1 : la douleur descend de la face postérieure de la fesse, de la cuisse puis de la jambe, elle passe ensuite sous la plante du pied.

Une douleur qui suit l'un de ces trajets est généralement une douleur neurologique.


Manifestations neurologiques associées

D'autres manifestations neurologiques peuvent être associées à la douleur.

Les problèmes neurologiques peuvent avoir des répercussions musculaires : un déficit moteur des muscles releveurs du pied (sciatique L5) ou du triceps (sciatique S1).
L'atteinte du ou des muscles peut être complète (le pied tombe alors totalement), soit incomplète (le pied se met à butter sur le sol après un certain temps de marche, témoignant d'une fatigabilité des releveurs du pied).

On peut aussi constater des troubles de la sensibilité, l’engourdissement (ou hypoesthésie) de zones de la jambe, la perte de force musculaire localisée au pied...

L'atteinte du nerf peut produire des troubles dits sympathiques. Ils sont liés à des fibres particulières du nerf qui pilotent les propriétés végétatives (ou "non contrôlables par la conscience") : circulation sanguine ou lymphatique, sudation... Ils se manifestent par un pied froid, rouge ou pâle, de l’œdème...

Ces manifestations sont généralement caractéristiques de l'origine neurologique de la douleur.

Manifestations neurologiques

 


Causes

hernieLes principales causes de douleur neurologique sont les suivantes :

  1. une hernie discale développée dans la direction du nerf sciatique et qui le comprime,
  2. des ossifications au niveau des structures articulaires ou des ligaments touchent le nerf,
  3. le tunnel osseux dans lequel coulisse le nerf (le foramen) est rétréci et irrite le nerf.

Confirmation : la manœuvre de Lasègue

la manoeuvre de Lasègue

Le patient couché sur le dos, si lorsque l'on soulève sa jambe, on constate une douleur sur tout le trajet du nerf qui bloque le mouvement, on parle de "lasègue". C'est le signe d'une douleur neurologique sciatique L5 ou S1.

Le patient couché sur le ventre, lorsque l'on fléchit son genoux, si l'on déclenche une douleur devant la cuisse, on parle de "lasègue inversé". C'est le signe d'une cruralgie, douleur neurologique issue du L4.

Il est fréquent que l'on déclenche une douleur derrière la cuisse et le genou par l'élévation de la jambe tendue. Elle correspond à une tension des ischio-jambiers (muscles situés à l'arrière de la cuisse). Elle correspond à un manque d'élasticité et de souplesse de ces muscles et n'a pas de connotation neurologique.

Confirmation : imagerie

L'imagerie, scanner ou IRM, ne sera demandée qu'après échec du premier traitement médical.

Prise en charge

Le traitement dépend de l'origine de la douleur.

Le plus souvent en rapport avec un conflit entre le disque et la racine nerveuse, son traitement est avant tout médical. Il associe repos relatif (fonction de l'intensité de la douleur et de l'importance de l'incapacité qui en résulte) associé à un traitement antalgique et/ou anti-inflammatoire, voire immobilisation dans un lombostat..., éventuellement infiltrations.

Ce n'est qu'en cas d'échec, se traduisant par une douleur restant à un niveau invalidant malgré un traitement rhumatologique bien conduit, qu'un traitement chirurgical est discuté, dans la mesure où l'imagerie montre une concordance entre la localisation de la douleur et un conflit disque - racine nerveuse.

 


Diffusion douleur neurologique et douleur liée à une lombalgie commune

Douleurs issues d'une lombalgie

Mécanismes de diffusion de la douleur

Dans la lombalgie commune, le mécanisme est initialement localisé à certaines structures articulaires ou ligamentaires du segment mobile (vertèbre). La douleur diffuse de ce point de départ vers la jambe en suivant certaines structures selon des mécanismes aujourd'hui encore mal connues.

Il a été montré, par exemple, que l'injection dans certains ligaments de la colonne vertébrale de sérum physiologique, provoque une douleur ligamentaire qui descend dans la jambe : c'est une douleur irradiée dont le trajet ressemble à celui du sciatique mais qui n'est pas liée au nerf sciatique.

Par ailleurs, le corps est recouvert d'une nappe de muscles qui assure une continuité permettant une diffusion des douleurs par contractures, selon un parcours plus diffus que les douleurs neurologiques.

Mécanismes de persistance de la douleur
Fibres spamées

fibres spasmées
douleur persistante

Les zones où diffuse la douleur lors du stade initial, peuvent voir apparaître des "zones gâchettes musculaires" : quelques fibres musculaires forment un petit noyau dur de fibres "spasmées" dans la profondeur du corps musculaire. Ces zones autonomes amènent une persistance locale de la douleur.

La palpation de cette zone reproduit la douleur habituellement irradiée. La zone gâchette se trouve généralement à distance de la zone douloureuse habituelle. Cette zone gâchette peut assurer la persistante d'une douleur dont la cause initiale a disparu. Il faut savoir reconnaître la présence de ces points, leur traitement local permet de voir disparaître cette composante de la douleur.

Prise en charge

La prise en charge est celle classique de toute lombalgie. En diminuant la douleur au niveau du dos, on diminue son irradiation le long de la jambe.

Diminution douleur